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SEUS DIREITOS COBERTURA: O MAIS IMPORTANTE NOS PLANOS DE SAÚDE

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Leia atentamente o contrato de seu plano de saúde. Assim, você poderá evitar surpresas desagradáveis na hora de usar.

Logo de saída, veja o que o plano cobre, em que estabelecimentos, locais e durante que período. Quanto aos locais, a área geográfica de cobertura do seu plano pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Consultas, exames e tratamentos

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de contrato – Ambulatorial, Hospitalar com ou sem obstetrícia, Referência ou Odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

Você deve verificar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão esse direito são os de tipo Hospitalar com obstetrícia, Hospitalar sem obstetrícia ou Plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente, e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Cobertura a órteses e próteses

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

“Órtese” é todo dispositivo, permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. Exemplo: um colar cervical.

“Prótese” é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Exemplo: uma perna mecânica.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação desses materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros.

Como é elaborado o Rol de Procedimentos

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e é revista a cada dois anos.

O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – Consu 10/98, atualizado em 2001 pela Resolução de Diretoria Colegiada – RDC 67/2001, e novamente revisto nos anos de 2004, 2008, 2010, 2011 e 2013, pelas Resoluções Normativas 82, 167, 211, 262 e 338, respectivamente.

O processo de revisão do rol é feito por um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS. O grupo elabora uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública, com participação aberta a todos os interessados, por meio da página da ANS na Internet.

Novo Rol de Procedimentos 2016

Em 02 de janeiro de 2016 entrou em vigor a nova cobertura obrigatória para beneficiários de planos, que passam a ter direito a 21 novos procedimentos, incluindo exames laboratoriais, além de mais um medicamento oral para tratamento de câncer em casa e ampliação do número de consultas com fonoaudiólogo, nutricionistas, fisioterapeutas e psicoterapeutas. Acesse os documentos relativos ao Rol 2016.

 

LINKS PARA LISTAS DE PROCEDIMENTOS COBERTOS

http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/ROL2016_listagem_procedimentos.pdf

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir

Fonte: Agencia Nacional de Saúde.

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Leandro Portugal – Advogado, 33 anos. Nascido e criado em Niterói, amor incondicional pela cidade.
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